福州改革医保付费方式 首批7病种“一口价”付费  

时间:2020/5/26

记者19日从市政府获悉,福州市今年开始实施医保付费方式改革,包括按人头付费、按病种付费、总额预付等内容。

  据了解,在医保实行按项目付费的情况下,医生检查越多、用药越多,收入就越多,这无疑会在一定程度上助长大处方、过度医疗行为。而如果实行按人头、按病种和总额付费,过度治疗将会无利可图。

  【按人头付费】

  普通门诊统筹基金

  政府每人每年划拨40元

  我市在城镇居民基本医保普通门诊先行开展按人头付费改革试点。政府按照每人每年40元的标准,依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院、大学医疗机构等医保定点医疗机构,开展城镇居民基本医保普通门诊统筹。

  普通门诊统筹基金支付范围包括:我省医保药品目录甲类品种和我省增补的基本药物品种药品费用;门诊一般诊疗费、血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、常规心电图、黑白B超、洗胃、清创缝合、导尿。

  实行按人头付费后,如果实际发生的费用超出核定费用,医院也将按比例分担。

  【按病种付费】

  首批有7个病种

  实行按病种付费

按病种付费是此次改革的一大亮点。针对部分发病率较高、有明确诊疗规范和治愈标准、医疗费用支出较大的疾病,我市将实施按病种付费。首批按病种付费的7个病种分别是:阑尾炎切除、子宫肌瘤切除、疝修补手术、全髋关节置换术、白内障手术、大隐静脉曲张手术、痔疮手术。

  按病种付费的费用主要依据按近3年历史数据测算出的不同病种的平均费用,同时参考按临床路径测算的付费标准,以及全国、全省和本市同级医疗机构治疗费用。

  由于不同级别医疗机构的服务水平不同,相对于低级别医疗机构,高级别医疗机构能提供更好的服务,因此给予高级别医疗机构较高的费用标准,每相差一个级别费用调整系数浮动5%。

  按病种付费时,并发症程度严重、费用特别高的病例,需经医保经办机构审核后予以补偿。

  【总额预付】

  三家医院先行试点

  年内推广到各县医院

  总额预付是指政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商,确定供方一年的年度总预算,医保经办机构在支付供方费用时,依此作为最高限额,相当于为供方设置了一条封顶线。

  由于总额预付会使医疗机构承担较大风险,为了避免医疗机构推诿病人现象的发生,总额预付改革选择定点医疗机构进行试点,首先选择福州市第六医院、第七医院、第八医院实行试点,年内推广到各县医院,然后逐步推广到全市定点医疗机构。

  总额预付标准将依据某定点医疗机构前3年门诊人次、门诊次均费用、住院次均费用等历史数据,参考全国、全省和本市同级医疗机构费用总额,以及卫生主管部门下达的有关指标等内容测算。

  实行总额预付后,医保经办机构和定点医疗机构将按比例分担风险。

患者满意率

  列入考核标准

  不同付费方式可能导致医疗机构为了控制成本而治疗不足或推诿病人,为了增加收入而诊断升级,收治不该住院的病人或分解住院等现象。

  为防止上述现象发生,针对不同付费方式,我市对医疗机构设立了一些监督考核指标:

  按人头付费将考核慢性病人的比例、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、目录外药品和诊疗项目费用比例、患者自付比例、签约人群满意率等。

  按病种付费将考核病历书写的规范率、疾病主要诊断符合率、并发症发生率、规定时间内重复住院率、目录外药品和诊疗项目使用金额、患者自付比例、患者满意率等。

  总额预付将考核转院率与转诊率、住院病种构成与住院病人严重程度构成、患者自付比例、目录外费用占医疗总费用的比例、患者满意率等。

 


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