基本医疗保险特殊疾病门诊申请审核服务指南

时间:2018-06-21 19:13:38 来源:申办资料

基本医疗保险特殊疾病门诊申请审核服务指南

 

一、办理程序

第一步:申请人持申报材料到参保地医疗保险经办机构待遇审核窗口提出申请。申请材料齐全、符合政策规定的,予以受理;申请材料不齐全,窗口工作人员一次性告知应当补齐的材料,待申请材料齐全后予以正式受理。

第二步:正式受理后,窗口工作人员签署审核意见,并将参保人员选定的特殊门诊医院和特殊疾病名称录入乐山市基本医疗保险信息管理系统。

注:参加基本医疗保险的人员,患B类特殊疾病门诊时不涉及此步骤。

二、申办报销材料

(一)申办资料

1.本人身份证、社会保障卡(证);

2.《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》(2份);

3.二级及以上医院出具的疾病诊断证明或出院证、相关辅助检查资料原件。

备注:《审批表》可在乐山市人力资源和社会保障网http://www.scls.lss.gov.cn/点击“资料下载”选项下载或到参保地定点医院、医保经办机构柜台领取。

以上资料交由参保地医保经办机构柜台每年1—2月和7—8月办理。

(二)特殊门诊报销资料

A类(门诊慢病):

1.处方笺;

2.门诊(或特殊门诊定点药店)发票原件;

3.《特殊疾病门诊审批表》原件;

4.特殊疾病门诊报销本;

5.身份证复印件;

6.银行账户或银行卡复印件(注明开户银行,城市名称);

7.若非本人办理,还需提供代理人身份证原件及复印件、联系人电话号码。

以上资料交由参保地医保经办机构柜台每年3月、6月、9月、12月25日前办理。

B类(门诊大病):

1.身份证复印件;

2.社会保障卡原件及复印件;

3.门诊病情证明原件(需医院盖章);

4.门诊发票原件;

5.门诊费用清单原件;

6.银行账户或银行卡复印件(注明开户银行,城市名称);

7.若非本人办理,还需提供代理人身份证原件及复印件、联系人电话号码;

8.如有补充保险和享受大病保险的人员,需同时提供原件和复印件。

以上资料交由参保地医保经办机构柜台即可办理。

(三)职工医保普通门诊报账应提供的资料

职工医保市内门诊个人账户消费统一使用社会保障卡(或医保卡)医院和药店刷卡即可。

(四)城乡医保普通门诊报账应提供的资料

城乡居民(含学生、儿童)凭社会保障卡(证)到村卫生室,社区、乡镇医院看病购药后直接报销。

三、申办和报销时间

A类疾病申办时间:每年1-2月和7-8月。

A类疾病报销时间:每年3月、6月、9月、12月,当年的费用应在12月25日前结清。

四、特殊门诊支付项目及标准

(一)A类特殊门诊支付项目及标准

1.A类病种包括:糖尿病、原发性高血压、癫痫、震颤麻痹症、精神类疾病(精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)、血管性痴呆、席汉氏综合症、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脏支架植入术后。

年内起付线、支付比例、支付限额详见65页《乐山市2015年基本医疗保险待遇一览表》。

2.在《审批表》上选定的定点医疗机构购药的A类特殊疾病门诊病人,持《审批表》、本人身份证、社会保障卡(证)在定点医疗机构直接结算;特殊情况不能办理的,由本人持相关材料到基本医疗保险参保关系所在地的医疗保险经办机构办理。

3.2012年10月1日以后申报特殊疾病门诊的参保人员就医购药,以及《乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊管理办法》中新增病种的就医购药均应在定点医疗机构办理。

参保人选定特殊疾病门诊定点医疗机构后,原则上当年不办理定点医疗机构的变更。因病情或治疗需要,可在次年1-2月申请变更定点医疗机构。

4.医保经办机构审核同意之前发生的费用、不在选定的定点医疗机构或未签订协议的定点零售药店发生的门诊费用、超出审核量或处方剂量以及不按卫生部规定逐月开取的特殊疾病门诊费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

(二)B类特殊门诊支付项目及标准

1.B类病种包括:恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性白血病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性活动性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全(终末期)、慢性肾功能不全(氮质血症期)、肝硬化、白内障人工晶体置换术、血友病、甲状腺功能亢进或低下、儿童苯丙酮尿症。

2.B类特殊疾病门诊年度起付线标准:按就诊医院的住院起付线标准,在一个自然年度内参保人员只负担一次(不同等级医院,就高补差)。

3.恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭透析治疗和肾移植术后抗排斥药物治疗的费用,支付比例统一为90%。

4.B类特殊疾病门诊参照住院方式管理。乐山市境内发生的B类特殊疾病门诊费用在发生费用的定点医疗机构直接结算;乐山市境外发生的B类特殊疾病门诊费用持相关资料到基本医疗保险参保关系所在地的医疗保险经办机构报销。

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