2019年河源城乡医疗保险报销比例,河源异地医保报销最新政策

时间:2018/11/23 10:06:27 来源:保险资讯网

2019年河源城乡医疗保险报销比例,河源异地医保报销最新政策;
2019年河源异地医保报销需要什么材料?河源异地医保报销比例,河源医保报销范围,2019年河源异地医保报销时间、手续、流程。
为完善我市城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保),切实减轻患特定病种参保人门诊医疗费用的经济负担,依据国家、省相关政策及《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定,经市政府同意,现将我市开展城乡居民基本医疗保险门诊特定病种医疗费用报销工作有关事项通知如下:
 一、目标要求
根据《河源市城乡居民基本医疗保险实施办法》的要求,结合我市城乡居民医保基金的承受能力,将门诊特定病种的医疗费用纳入城乡居民医保报销范围,切实减轻患特定病种参保人门诊治疗费用的经济负担。
二、基金来源
城乡居民门诊特定病种的医疗费用由城乡居民医保基金和参保人共同负担,属城乡医保基金列支的医疗费用,实行单独统计、核算。
三、治疗管理
(一)就医管理
符合享受门诊特定病种医疗费用报销条件的参保人,须在基本医疗保险定点医疗机构就医和购药。到市外定点医疗机构就医的,基金支付比例相应降低10个百分点。
(二)病种管理
根据各病种门诊治疗的特征,按照循序渐进、逐步纳入的原则,暂将以下20种病种纳入城乡居民医保特定病种门诊医疗费用报销范围:1、高血压病(Ⅱ期及以上);2、冠心病;3、慢性心功能不全Ⅱ级以上;4、肝硬化(失代偿期);5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;7、肺结核(活动期);8、慢性肾功能衰竭;9、器官移植术后(抗排异反应治疗);10、类风湿性关节炎;11、重症糖尿病;12、恶性肿瘤;13、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);14、再生障碍性贫血;15、血友病;16、中风后遗症;17、帕金森病;18、系统红斑狼疮;19、精神障碍性病症包括强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍;20、艾滋病。
四、报销管理
参保人患规定范围内特定病种,并经申请审批符合享受门诊特定病种医疗费用报销条件的,其符合规定的费用列入报销范围。门诊特定病种医疗费用报销金额与其当年住院费用报销(含大病保险报销)金额之和不能超过我市城乡居民医保年度累计最高支付限额。
   (一)报销标准
门诊特定病种医疗费用报销根据不同病种,分按住院支付比例报销和按普通门诊支付比例报销两个标准。
   (二)门诊医疗费用报销范围及补偿标准
    符合门诊特定病种医疗费用报销的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准依照基本医疗保险有关规定执行。
1、按住院支付比例报销的。
    恶性肿瘤(放、化疗期);慢性肾功能衰竭(尿毒症透析治疗);珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);再生障碍性贫血;血友病;慢性丙型肝炎(活动期);精神障碍性病症;器官移植手术后(抗排异反应治疗);艾滋病。其中:
    (1) 在我市基本医疗保险定点的二、三级医疗机构就诊的急诊留院观察(急病就诊、情况危急、原因待查,需要留院观察)项目参照门诊特定病种管理,按住院报销比例报销。
    (2) 透析治疗患者报销不设起付线,需使用进口医用材料和一次性国产材料的,免个人自付部分;透析治疗需使用人血蛋白的,个人先自付30%。
    (3) 精神障碍性疾病须在精神专科门诊医疗机构就诊、器官移植术后抗排异反应须在定点的三级医疗机构继续治疗、其他病种须在定点的二、三级医疗机构就诊,城乡居民医保基金才予以支付。
    (4)恶性肿瘤(放、化疗期)及慢性肾功能衰竭(透析治疗)不设限额。
    其他病种报销限额详见附件1、2。
2、按门诊支付比例报销的。
恶性肿瘤(非放、化疗治疗);慢性肾功能衰竭(尿毒症非透析治疗);高血压病(Ⅱ期及以上);冠心病;慢性心功能不全Ⅱ级以上;肝硬化(失代偿期);慢性病毒性肝炎(乙型活动期);中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;肺结核(活动期);类风湿性关节炎症;重症糖尿病;中风后遗症;帕金森病;系统红斑狼疮。
其中:
(1) 市外就医的相应降低10个百分点。
(2) 恶性肿瘤(非放、化疗治疗)、慢性肾功能衰竭(尿毒症非透析治疗)须在定点的二、三级医疗机构就诊。
(3) 恶性肿瘤(非放、化疗治疗)支付限额为6000元/年,慢性肾功能衰竭(尿毒症非透析治疗)支付限额为3600元/年。
其他病种报销限额详见附件1。
(三)特殊情况
患有两种以上(含两种)特定病种且符合特定病种门诊医疗费用报销的,其年度内享受门诊特定病种待遇按其中一个病种的最高限额标准支付。参保人在享受特定门诊医保待遇期住院的,该病种住院期间不能享受门诊特定病种医保待遇。
五、资格申请和费用报销办法
(一)资格申请
参保人持身份证(或户口簿)、病历、诊断检查化验报告单、二级以上(含二级)医院出具的疾病诊断证明书(医务科盖章)等有关资料,填写《河源市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》,向参保地社保经办机构办理登记审核手续(除急诊留院观察不需办理审批外),符合条件的,从批准之日起享受待遇。
门诊特定病种医疗费用报销资格年审办法按城镇职工基本医疗保险门诊特定病种报销的相关规定执行。
(二)费用报销办法
1.未在定点医疗机构办理即时结算的。医药费用由参保人先行垫付,并在二个月内持门诊医疗费用收费收据、医疗费用清单(或处方原件)及《河源市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》、社保卡、身份证复印件和原件,到城乡居民医保经办机构办理费用报销申请手续。http://www.baoxianzx.com
2.在定点医疗机构办理即时结算的。参保人应持《河源市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》和社保卡(或银行账户复印件)、身份证复印件和原件在定点医疗机构办理记账手续。已办理记账手续的,属城乡居民医保基金支付的部分,由定点医疗机构与社会保险基金管理局按有关规定结算,个人只需支付门诊医疗费用中个人负担部分。
 本通知自发文之日起实施,试行两年。       
该年度的城乡居民基本缴费标准统一为每人每年120元,相应的年度累计最高支付额度提高到25万元。缴费标准:统一为每人每年120元2014年1月1日起施行的《河源市城乡居民基本实施办法》(下称《办法》)规定,城乡居民基本医保个人缴费标准分为A档:每人每年50元;B档每人每年120元。
而近日印发的《河源市人民政府办公室关于进一步完善城乡居民有关问题的通知》(下称《通知》)则针对《办法》有关问题作出修改完善。《通知》规定,城乡居民基本医保个人缴费取消A、B档,统一缴费标准每人每年120元。对于对象、重度残疾(二级以上)的残疾人员、低收入家庭(指由市、县区民政部门核发 低收入家庭证 的家庭)中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者等特殊人群,个人缴费由政府全额补助。而其他参保者的城乡居民基本医疗补助标准从年人均320元提高到380元。
报销额度:年度累计最高支付限额提高到25万元参保人在定点医疗机构住院时发生的符合 三大目录 (基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准)且超过住院起付标准(市内一级医院250元、二级医院350元、三级医院500元,市外医院1000元)的医疗费用,《通知》规定,取消A、B档报销比例,统一为市内一级医院92%、二级医院75%、三级医院60%,市外医院55%,非定点医疗机构45%的标准执行。
相比《办法》规定的A档报销比例,相应增加了17%、10%、10%、5%和5%;相比B档报销比例,市内一级医院增加了7%,二级医院和非定点医院机构持平,三级医院和市外医院减少5%.未经批准自行转院或自行到市外定点医疗机构就医的,报销比例相应下调10%.对于城乡基金年最高支付限额(含特定病种门诊补助),《办法》规定,A档为18万元,B档为23万元;《通知》则对此统一提高到25万元。
参保人自缴费后的下一医保年度内享受相应的医疗保险待遇。
特殊情况:低保等人员可中途参保次月享受待遇缴费期结束后,对于符合计划生育政策出生的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵、经审核符合条件的低保对象、重度一级或二级的残疾人、低收入人群等,在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民医保,办理参保缴费手续。
而对于符合计划生育政策出生的新生儿出生时其父母已参加城乡居民医保或城镇职工医保的,新生儿在出生年度内按新规定享受城乡居民医保待遇;符合计划生育政策出生的新生儿出生时其父母没有参加城乡居民医保或城镇职工医保,出生3个月内参加城乡居民医保的,其出生到参保前所发生的医药费用给予报销。其他人员从缴费次月起享受医保待遇。

标签:  病种管理

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